Selectieve groeivertraging (sIUGR)

 In monochoriale tweelingzwangerschappen spreken we van selectieve groeivertraging, ook wel ‘selective intrauterine growth restriction (sIUGR), wanneer er sprake is van een discordant groeipatroon waarbij één van de foetussen onder het 10e percentiel groeit.

Pathofysiologie

Evenals bij TTTS en TAPS, ligt de oorzaak van sIUGR in de placenta. De gedeelde placenta is namelijk ongelijk verdeeld. De kleinste foetus heeft dus een veel kleiner deel van het placentaoppervlak tot zijn beschikking in tegenstelling tot de grotere foetus. Dit heeft een achterstand in de groei van één foetus tot gevolg.

In het LUMC worden placenta’s van monochoriale tweelingen met kleurverf geïnjecteerd om zo de verdeling van de placenta en de hoeveelheid en types anastomoses te evalueren. Hierbij wordt het placentadeel van het eerste kind opgespoten met roze (vene) en blauw (arterie) en het deel van het tweede kind met geel (vene) en groen (arterie). De belangrijkste anastomose die wordt gezien bij sIUGR placenta’s is de arterio-arteriele (AA) anastomose. De diameter hiervan is namelijk geassocieerd met het type eind-diastolische flow in de arteria umbilicalis van het kleine kind en daarmee de prognose. Daarnaast heeft de kleine foetus ook vaak een velamenteuze navelstrenginsertie.

Diagnostiek en classificatie

De diagnose sIUGR wordt gesteld met behulp van echoscopisch onderzoek. Daarbij worden de volgende metingen verricht:

Foetale groei.
Wees beducht op afbuigende/stilstaande groei.

Echo Doppler 

Inclusief
Arteria umbilicalis – pulsatility index en eind-diastolisch flowpatroon
Arteria cerebri media – pulsatility index en peak-systolic velocity
Vena umbilicalis
Ductus venosus

De classificatie van sIUGR is gebaseerd op het eind-diastolische flowpatroon in de arteria umbilicalis van het kleine kind (Gratacos et al, UOG, 2007). Er wordt onderscheid gemaakt tussen 3 types:

Type I – continue positieve eind-diastolische flow


Type II – persisterende absent/reversed eind-diastolische flow (A/REDF)


Type III – intermitterende absent/reversed eind-diastolische flow (iA/REDF)

Controles

In het geval van selectieve groeivertraging is de frequentie van de controles afhankelijk van de groei en de Doppler bevindingen. Afhankelijk van het beloop zal in overleg met de behandelend gynaecoloog besloten worden waar de verdere controles zullen plaatsvinden.

Prognose

Het beloop van sIUGR is moeilijk te voorspellen en grotendeels afhankelijk van de ernst van de groeivertraging. Dit wordt vooral bepaald door:

- Het type sIUGR, waarbij type II en type III vaker een gecompliceerd beloop laten zien.
- Hoe klein de kleinste foetus is.
- Of de kleinste foetus doorgroeit op eigen lijn of dat de groei afbuigt/stil komt te staan.

In onderstaande tabel worden de uitkomsten en placentakarakteristieken van de verschillende types beschreven (Groene et al, Placenta, 2018). 

 

Type I (n=28)

Type II (n=24)

Type III (n=31)

AD bij geboorte – wkn 

34 (33-36)

31 (28-34)

31 (29-34)

Geboortegewicht – g

           Grote kind

           Kleine kind

 

2356 (1966-2746)

1474 (1117-1830)

 

1635 (1270-2001)

941 (571-1311)

 

1540 (1015-2065)

968 (671-1266)

Geboortegewichtsdiscordantie - %

33 (28-38)

38 (32-45)

32 (26-37)

Perinatale overleving – n/N (%)

49/54 (91)

40/48 (83)

53/62 (86)

Ernstige cerebrale schade – n/N %

0/39 (0)

1/41 (2)

2/47 (4)

Totale AA diameter - mm

1.7 (0.8-2.6)

1.7 (1.2-2.2)

2.8 (2.0-3.5)

Placenta oppervlakte ratio

2.4 (1.7-2.9)

2.2 (1.5-2.9)

2.8 (2.2-3.5)

Data is weergegeven als mediaan (IQR), n/N(%) of n (%); ernstige cerebrale schade is gedefinieerd als periventriculaire leukomalacie ≥ graad 2, intraventriculaire bloeding ≥ graad 3, ventriculaire dilatatie, arterieel of veneus infarct of andere ernstige schade

Concluderend is dat type III geassocieerd met de grootste AA diameter wat zorgt voor een onvoorspelbaar beloop. Door deze AA anastomose kan er in korte tijd een groot volume worden uitgewisseld tussen de tweeling. Wanneer er sprake is van een onverwachte IUVD van de kleine foetus kan er daarom snel verbloeding optreden door deze grote AA anastomose wat kan leiden tot cerebrale schade of overlijden van de grote foetus.

Behandelopties

Op dit moment is het nog niet bekend wat de beste behandeling is voor sIUGR. Er bestaan verschillende mogelijkheden die afhankelijk zijn van de ernst van de groeivertraging en de duur van de zwangerschap:

Afwachtend beleid met intensieve controles                                                             

Dit beleid wordt het meest gehanteerd in het LUMC. De frequentie van de controles kan variëren van elke twee weken tot meerdere keren per week, afhankelijk van de ernst en het type sIUGR.  Daarnaast worden patiënten met type II of type III sIUGR opgenomen vanaf een zwangerschapsduur van 28 weken voor foetale bewaking met dagelijkse CTG controles.

Bevalling inleiden                                                                                                                 

Op het moment dat er sprake is van een verslechtering van de conditie van één van de kinderen, kan er worden besloten om de kinderen eerder geboren te laten worden. Dit kan een vaginale bevalling of een geplande keizersnede zijn.

Navelstrengcoagulatie

Het kan gebeuren dat één van beide foetussen al vroeg in de zwangerschap zeer ernstig achterblijft in de groei. Zoals genoemd kan er bij een onverwachte IUVD van de kleine foetus verbloeding optreden van de grote foetus via de anastomoses op de placenta, met mogelijk cerebrale schade of overlijden van de grote foetus tot gevolg. Om dit te voorkomen kan gekozen worden voor een navelstrengcoagulatie bij de kleine foetus. Op deze manier wordt de grote foetus met de goede conditie de beste kans op overleven gegeven.

Lasercoagulatie

Het doel van een foetoscopische lasercoagulatie is om alle vasculaire anastomosen op het gedeelde placenta oppervlak dicht te maken. Hierdoor kan er bij een onverwachte IUVD van de kleine foetus geen verbloeding van de grote foetus optreden. De ingreep vindt plaats onder locale anesthesie (evt. met sedatie) onder echogeleiding en foetoscopisch zicht.

Via een port (max diameter 10 Fr) wordt de foetoscoop via de buikwand ingebracht. De anastomosen bevinden zich op een vasculaire equator. Deze wordt geïdentificeerd en de anastomosen worden een voor een met behulp van de laser dicht gebrand. Aansluitend wordt een lijn getrokken van ene kant van de placenta naar de andere kant met de laser straal. Dit wordt de Solomon-techniek genoemd.

Deze behandeling wordt normaal gezien toegepast bij TTTS. De toepassing voor sIUGR is nog niet goed onderzocht.